正在对一起医疗事件展开调查,原因是一块用于止血的医用拭子被留在了一名产妇的体内。
布莱克浦维多利亚医院的这起事件已被认定为“绝不应发生的事件”,意思是这是一起本应能够避免、绝对不该发生的事故。
一份医院报告指出,这起事件发生于 7 月,当时有一名女子在分娩后不久出现大出血,被送进了手术室。
这位母亲在拭子本应被取出之时,却带着拭子回了家。
该报告提交给了布莱克浦教学医院 NHS 基金会信托董事会的一次会议,称原本用于止血的一件物品被移除了。
但没有文件显示另一件也被取出了。
“第二天,这位母亲打电话给产科病房,告知其已将[它]取出,而且她之前并不知道它在那里。
报告称:“这位母亲被建议次日携带包裹前往产妇日间病房预约。”
虽然对该事件的初步审查发现能够汲取一些当下的教训,但报告补充说:“正在开展患者安全调查,包括[护理质量委员会]和[综合护理委员会]在内的利益相关方已获悉该事件属于‘绝不应发生的事件’。”
助产士短缺
董事会会议还了解到,布莱克浦的产妇病房短缺 11 名助产士。
但成员们获保该单位是安全的。
造成短缺的部分原因在于准妈妈所面临的健康问题愈发复杂。
最近的一项独立审查提出,每名助产士的分娩比例应为 21.3 次,然而在 2022 年,这一比例近乎每名助产士 23 次。
这是因为高危类别的孕妇数量增加了 4.7%,其中超过三分之二属于最需要复杂护理的前两类。
该报告称:“这种病例组合与众多产科病房的情况类似,在过去三到四年中,母婴的病情严重程度有所增加。”